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Beurlaubung als fiktives wirtschaftliches Alternativerhalten?


Beurlaubung oder Entlassung und Wiederaufnahme – was Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung auch noch berücksichtigen sollen



Vorbemerkung zum Wirtschaftlichkeitsgebot
Das Bundessozialgericht (nachfolgend: BSG) weist in ständiger und zutreffender Rechtsprechung darauf hin, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V für alle Beteiligten im Leistungsgefüge des Krankenversicherungsrechts, also für Krankenhäuser, gesetzliche Krankenversicherung und gesetzlich versicherte Patienten, verbindlich ist. Danach müssen Leistungen, auch stationäre Krankenhausleistungen, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Folgerichtig hat das BSG in ebenfalls ständiger und zutreffender Rechtsprechung festgestellt, dass ein Krankenhaus nur Anspruch auf die Vergütung einer fiktiven wirtschaftlichen Behandlungsleistung hat, wenn es bei einem Patienten eine im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V unwirtschaftliche Behandlungsleistung erbracht hat; § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V regelt diesbezüglich, dass Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, von Versicherten nicht beansprucht, von Leistungserbringern nicht erbracht und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden dürfen.



Es ist als Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebot für den Fall der vollstationären Behandlung zu verstehen, wenn § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V den Anspruch der Patienten auf vollstationäre Behandlung dahingehend konkretisiert, dass diese erforderlich sein muss, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Es obliegt dem Krankenhaus, bei der Behandlungsplanung zu prüfen, ob die Möglichkeit eines wirtschaftlichen Alternativverhaltens besteht. Zum Prüfungsmaßstab hat das BSG in seinem Urteil, vom 19.11.2019, Az. B 1 KR 6/19 R, ausgeführt:



„Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind.“



Entlassung und Wiederaufnahme vs. Beurlaubung
Diese Grundsätze will das BSG auch auf den Fall angewandt wissen, in dem die Behandlung eines Patienten – aus welchen Gründen auch immer – „unterbrochen“ wird. Beispielhaft sei diese Problematik an einem Behandlungsfall dargestellt, über den das BSG in seinem Urteil vom 19.11.2019, Az. B 1 KR 6/19 R, entschieden hat. Dem liegt der Sachverhalt der Behandlung einer onkologisch wegen eines Hautkrebses vorbelasteten Patientin zugrunde, bei der eine pulmonale Raumforderung festgestellt worden ist. Während des ersten stationären Aufenthalts in der Zeit vom 13.01.2012 bis zum 20.01.2012 wurde eine Keilresektion durchgeführt. Ein vorläufiger Pathologiebericht ergab am ehesten einen Primärtumor. Die Patientin wurde am Morgen des 20.01.2012 entlassen. Bei der Entlassung wurde für den 24.01.2012 eine ambulante Vorstellung zur thoraxchirurgischen Kontrolluntersuchung  vereinbart.



Am Abend des 20.01.2012 erhielt das Krankenhaus den Immunhistologiebericht, der einen Primärtumor bestätigte, die Patientin wurde am 24.01.2012 zur Lobektomie des betroffenen Oberlappens erneut aufgenommen, die endgültige Entlassung erfolgte am 01.02.2012. Das Krankenhaus rechnete für die erste stationäre Behandlung die DRG E06C und für die zweite stationäre Behandlung die DRG E05B ab.



Das BSG hat in seinem Urteil vom 19.22.2019, Az. B 1 KR 6/19 R, im Wesentlichen ausgeführt, dass die Patientin bis zum Vorliegen des zeitnah zu erwartenden histologischen Befundes hätte weiterbehandelt oder beurlaubt werden können; dies habe gegenüber der Entlassung und erneuten Aufnahme ein fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten dargestellt. Dem BSG wäre beizupflichten, wenn im Zeitpunkt der Unterbrechung mit Sicherheit festgestanden hätte, dass die stationäre Behandlung fortgesetzt werden würde; dies entspräche den Voraussetzungen einer Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 Fallpauschalenvereinbarung 2012, nach der eine Beurlaubung vorliegt, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbehandlung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist.



Es ist indes so, dass zum Zeitpunkt der Entlassung der Patientin, mithin auch zum Zeitpunkt der Planung der weiteren Behandlung, dem Morgen des 20.01.2012, nicht sicher festgestanden hat, dass die stationäre Behandlung fortgesetzt werden muss. Es hat allein festgestanden, dass bei der Patientin keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mehr bestand und diese aus der stationären Versorgung zu entlassen sei. Das BSG weicht von dem Grundsatz ab, dass es für die Behandlungsplanung auf die ex ante-Sicht des Krankenhausarztes ankommt, wenn es in seinem Urteil vom 19.11.2019, Az. B 1 KR 6/19 R, schreibt:



„Die histologische Diagnosesicherung lag bereits am Abend des Entlassungstages vor, sodass die weitere Behandlung an diesem Tag geplant werden konnte.“



Aus ex ante-Sicht hat sich das Krankenhaus richtig verhalten: Es hat die nicht mehr stationär behandlungsbedürftige Patientin entlassen und zur Planung der im Zeitpunkt der Entlassung noch unsicheren weiteren Behandlung für einen Zeitpunkt einbestellt, zu dem der immunhistologische Bericht spätestens zu erwarten war. Der Inhalt dieses Berichtes war für die Planung der weiteren Behandlung entscheidend. Im für die Planung der weiteren Behandlung maßgeblichen Entlassungszeitpunkt haben sich dem Krankenhaus keine sicheren Behandlungsalternativen gezeigt, von denen es pflichtgemäß die wirtschaftlichere hätte wählen können. Entgegen den Ausführungen des BSG musste das Krankenhaus nicht die Möglichkeit antizipieren, dass der immunhistologische Bericht schon am Abend des Entlassungstages zugehen könnte. Es erscheint auch willkürlich, dem Krankenhaus aufzuerlegen, seine pflichtgemäße, aus ex ante-Sicht getroffene Entlassungsentscheidung aufgrund von Informationen zu ändern, von denen es erst nach der Entscheidung und tatsächlichen Entlassung Kenntnis erhalten hat.



Fazit
Auch wenn diese eher glücklose Entscheidung des BSG hinzunehmen ist, sollten Krankenhäuser in solchen Fällen, in denen eine Behandlung unterbrochen werden kann, genau prüfen, ob eine Entlassung und ggf. erneute Aufnahme zu einem späteren Zeitpunkt alternativlos ist oder ob eine Beurlaubung mit der Folge eines einheitlich abzurechnenden Behandlungsfalles eine wirtschaftliche Alternativbehandlung darstellt.

 

 

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Heiner Fey

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