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Kein Topf ohne Deckel – PpSG und die mittelfristige Perspektive


Seit Inkrafttreten des Pflegepersonalstärkungsgesetzes wurde vielfach das bedingungslose Einstellen von zusätzlichem Pflegepersonal empfohlen. Diese Empfehlung basiert auf der irrigen Annahme, dass es eine Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip geben wird.


Die pflegerische Versorgung und ihre Finanzierung befinden sich durch die jüngst in Kraft getretenen Reformgesetze in einem tiefgreifenden Umbruchprozess. Für die Krankenhauslandschaft hat dies weitreichende Konsequenzen, denn die Pflege ist erlös- sowie kostenintensiv und hat eine tragende Rolle im Gesamtbehandlungsprozess. Die strategische Entwicklung einer auf die neuen Gegebenheiten angepassten Personalpolitik wird für die nächsten Jahre daher existenzentscheidend. Allerdings lassen sich die langfristigen Auswirkungen – nicht nur aufgrund einer Vielzahl offener Fragen – nur schwer vorhersehen. Für das Verständnis der Reformen ist es wichtig, die beiden wesentlichen rechtlichen Änderungen in einem Gesamtkontext zu sehen.



Die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)


Seit Anfang 2019 definiert die PpUGV schichtbezogen für vier pflegesensitive Bereiche (Intensivmedizin, Geriatrie, Unfallchirurgie und Kardiologie) das einzuhaltende Verhältnis zwischen Patienten und examinierter Pflegekraft (3-jährig und 1-jährig examiniert). Die Einhaltung der Verordnung wird durch das InEK auf Basis von Krankenhausselbstauskünften überprüft. Diese müssen zudem jährlich durch Wirtschaftsprüfer testiert werden. Bei Nichteinhaltung der Personaluntergrenzen ohne einen nachweisbaren Ausnahmetatbestand drohen empfindliche Sanktionen. Perspektivisch sind die Einführung von Personaluntergrenzen für weitere Bereiche (vorrangig der Neurologie und der Herzchirurgie 2020) sowie die systematische Weiterentwicklung der Vorgaben unter Berücksichtigung von Schweregradgruppen (Risikoadjustierung) geplant.



Das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG)


Dieses Gesetz verfolgt das Ziel der nachhaltigen Verbesserung der pflegerischen Patientenversorgung sowie der Arbeitssituation von Pflegekräften und greift u. a. verändernd in das Krankenhausfinanzierungsgesetz, das Infektionsschutzgesetz, das Sozialgesetzbuch V und XI sowie das Krankenhausentgeltgesetz ein.
Zentrales Thema ist die Herauslösung der Pflegekostenanteile für die unmittelbare Patientenversorgung in bettenführenden Bereichen aus der DRG-Vergütung und die Umstellung auf ein Pflegebudget. Die Ausgliederung erfolgt gemäß der Anfang März 2019 veröffentlichten Pflegepersonalkostenabgrenzungsverordnung und berücksichtigt neben den Personalkosten für examiniertes Pflegepersonal auch die Kosten für bettennah eingesetztes Assistenzpersonal. Auf dieser Basis wird das Pflegebudget zwischen den Leistungserbringern und den Kostenträgern vereinbart. Zudem werden auch die pflegerischen Kostenanteile der Zusatzentgelte, der Hygieneförderung und das Pflegeförderprogramm einfließen. Neueinstellungen und Tarifsteigerungen werden bis zum Jahr 2020 refinanziert. Allerdings ist es aufgrund der gesetzlich vorgesehenen Berechnungsmethode fraglich, ob es wirklich zu einem vollen Tarifausgleich kommen wird. Ab dem Jahr 2020 wird dann jede zusätzliche examinierte Pflegepersonalstelle im Rahmen des Budgets auf Basis eines Personalbemessungssystems verhandelt. Zusätzlich werden dem Krankenhaus 3 % des verhandelten Pflegebudgets für Maßnahmen zugebilligt, die zu einer Entlastung des pflegerischen Personals in der unmittelbaren Patientenversorgung bettenführender Bereiche führen (z. B. Investitionen in Automatisierung des Stellens von Medikamenten, Personalkosten für Versorgungsassistenten). Für die Jahre 2020 und 2021 sind Kappungsgrenzen von 2 % bzw. 4 % festgelegt worden, sofern das neue Gesamtbudget nach der Neuregelung unter dem vorherigen Wert liegt. Das neue System verhindert zukünftig die bisher gängige Praxis, über den Bereich der Pflege Gewinne zu erzielen, die entweder andere Bereiche (bspw. Arztdienst oder Infrastruktur) quersubventioniert haben oder die Renditeerwartung der Shareholder befriedigen mussten.



Weiterentwicklung des Systems


Das System ist aber nicht statisch angelegt, sondern soll, vergleichbar mit dem DRG-System, ein lernendes System sein. Hierzu wird ein Instrument zur Abbildung der pflegerischen Personalschlüssel auf Gesamthausebene entwickelt. Das InEK hat hierfür die erste Version eines Pflegelastkatalogs (Version 0.99) vorgelegt, anhand dessen sich der Gesamtpflegeaufwand eines Krankenhauses (in Abhängigkeit von DRG, Patientenalter und Verweildauer auf Normal-/Intensivstation) in Bewertungsrelationen darstellen lässt. Die Pflegelast wird dann dem Gesamtpersonalbestand gegenübergestellt und man erhält im Ergebnis einen Personalquotienten. Eine flächendeckende Ermittlung des Pflegequotienten für alle Krankenhäuser ist erstmalig für Mai 2020 vorgesehen. Die Festlegung der hierfür gültigen Untergrenzen und der entsprechenden Sanktionen stehen derzeit aus. Ob der Pflegepersonalquotient auf Gesamthausebene die Regelungen der Personaluntergrenzen ersetzen oder ergänzen wird, ist noch nicht klar. Sicher ist aber, dass beide Regelungen nicht voneinander losgelöst betrachtet werden können.



Die Mär vom Selbstkostendeckungsprinzip


Die Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip ohne direkten Leistungsbezug ist dauerhaft nicht zu finanzieren. Es ist daher sehr wahrscheinlich, dass es schlichtweg eine Frage der Zeit ist, bis Produktivitätsrichtwerte zur Beurteilung des pflegerischen Personalbedarfs im Rahmen der Budgetplanung herangezogen werden. Der Pflegelastkatalog wäre hierfür das geeignetste Instrument. Es ist daher zu erwarten, dass nach einer Übergangsphase der Personalquotient nicht nur die Untergrenze, sondern auch eine Obergrenze darstellen wird. Das Unterschreiten kann eine Gefährdung der Patientensicherheit in qualitativer, aber auch haftungsrechtlicher Hinsicht bedeuten. Mit dem Überschreiten verlässt man den Bereich, indem eine Refinanzierung gewährleistet ist. Wer die Übergangsphase 2019 für einen unbegrenzten Aufbau von pflegerischen Personalkapazitäten nutzt, könnte damit langfristig den Kürzeren ziehen. Schließlich lässt sich das zusätzliche Personal, sofern nicht befristet beschäftigt, auch erst sukzessive wieder abbauen. Dies gilt auch für das Zurückfahren pflegeentlastender Maßnahmen und die Rückführung von Tätigkeiten in den Verantwortungsbereich der Pflege. Die Erfahrung zeigt aber, dass der (Wieder-) Aufbau von effizienten Prozessabläufen nicht von heute auf morgen gelingt. Dies führt zu einer außerordentlichen Belastung der Liquidität. Letztlich ist absehbar, dass es, bei den begrenzten Mitteln im System der Krankenhausfinanzierung, sehr schnell zu einer Rückkehr zu einer leistungsbezogenen Vergütung kommen wird und der kurzfristig unerschöpflich erscheinende Topf seinen Deckel findet. Die Kliniken, die heute gut und effizient gesteuert werden, werden nach einer Durststrecke wieder die Gewinner sein. Es spricht vieles dafür, dass das entscheidende Element für die strategische Positionierung in dieser Frage die Pflegelast des betroffenen Krankenhauses sein wird.

Die Verantwortlichen jedes Krankenhausstandortes müssen sich den aktuellen Herausforderungen stellen und eine individuelle Strategie entwickeln, wie mit den anstehenden Neuerungen umzugehen ist.


(Quelle: ANDREE CONSULT GmbH)

 

Das Beraterteam von ANDREE CONSULT unterstützt Sie gerne in diesem Prozess und verfügt hierfür über Fachexpertise sowohl im Bereich der strategischen Zielplanung als auch der betrieblichen Organisation und Prozessgestaltung zur praxisnahen Beurteilung der avisierten Personalpolitik. Gemeinsam mit Ihnen bilden wir unterschiedliche Zukunftsszenarien ab und stellen deren wirtschaftliche und prozessuale Auswirkungen dar. Im engen Austausch wägen wir gemeinsam mit Ihnen die Risiken der unterschiedlichen Handlungsoptionen ab und erarbeiten eine Strategie zur Positionierung Ihres Krankenhauses.



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