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Kodierrevision – Sinn und Unsinn


Das Angebot von Kodierrevisionen am Markt ist unüberschaubar und der Wettbewerb zwischen den Anbietern ist groß. Entsprechend vollmundig sind die Versprechen zur Höhe der zu erzielenden (Mehr-) Erlöse durch die Kodierrevision. Um die Kunden zu locken, werden häufig erfolgsabhängige Vergütungen offeriert. Die Lösungen, die der Markt anbietet, gehen jedoch häufig am tatsächlichen Bedarf vorbei.


Parallel zur immer komplexer werdenden Abrechnungslogik des DRG-Systems überprüfen immer mehr Krankenhäuser auch im Nachhinein die Kodierqualität ihrer abgerechneten Fälle. Dabei geht es in erster Linie um die vollständige und korrekte Verschlüsselung von Diagnosen und Leistungen im Sinne eines Rightcodings. Eine Kodierrevision ist also die nachträgliche, strukturierte Analyse der Dokumentations- und Kodierqualität. Ziele sind die Erlössicherung und die Vermeidung bzw. Reduktion von MDK-Prüfungen bzw. von nachträglichen Rechnungskürzungen.


Die Kodierteams oder das Medizincontrolling sind überwiegend durch das Tagesgeschäft gebunden, sodass kaum genügend Zeit bleibt, um regelmäßig z. B. monats- und quartalsweise die Kodierung bereits abgerechneter Fälle noch einmal zu überprüfen. Zur Unterstützung gibt es inzwischen mehrere Anbieter, die softwarebasiert die auslesbaren Dokumente im Krankenhausinformationssystem einer Prüfung unterziehen und Kodiervorschläge zu Nebendiagnosen oder Prozeduren machen. Dies kann bereits im laufenden Betrieb – also noch vor der Entlassung eines Patienten – erfolgen, aber auch rückwirkend. Nur im letzten Fall kann man an sich von einer Revision sprechen.


Weitere EDV-Programme überprüfen die Abrechnungsdaten mit hinterlegten Prüfregeln. Im Ergebnis liegen Listen vor, die diverse Arten von potenziellen Prüffehlern aufführen. In einem zweiten Schritt muss anhand der Dokumentation in der Papier- und/oder digitalen Akte überprüft werden, ob auch ein tatsächlicher Fehler vorliegt. Die festgestellten Korrekturen und/oder Ergänzungen in der Kodierung können nur dann vorgenommen werden, wenn ein Aufwand anhand der ärztlich-pflegerischen Dokumentation auch hinreichend belegt werden kann. Hinzu kommt, dass es nach entsprechender Prüfung in vielen Fällen nicht zu einer Steigerung der Fallschwere oder DRG-Änderung kommt.


Einerseits bieten mehrere Firmen Auswertungen der Daten nach § 21 KHEntgG mit eigener oder Fremdsoftware und automatisch generierten Prüfberichten an. Andererseits gibt es einzelne Klinikberatungen, die Kodierrevisionen mittels selbstentwickelter Prüfalgorithmen oder Software von entsprechenden Anbietern durchführen. Neuabrechnungen sind zwar bis zum Ende des folgenden Kalenderjahres möglich, Fälle mit laufenden MDK-Begutachtungen müssen dabei jedoch ausgeschlossen werden. Bei den Nachfakturierungen ist häufig mit zusätzlichen Prüfungen durch den MDK zu rechnen.


Ein Software-Tool mit seinen Algorithmen kann nicht in Gänze die Erfahrung von versierten Kodierkräften oder langjährig erfahrenen Medizincontrollern ersetzen. Die Erkenntnisse z. B. aus MDK-Prüfungen (Begehungen und schriftliche Gutachten) und auch mögliche Interpretationsspielräume können derzeit nur bedingt abgebildet werden. Zudem fehlt es häufig an der Nachhaltigkeit; dies ist insbesondere bei Marktlösungen der Fall, die auf einer erfolgsabhängigen Vergütung beruhen (und zudem vollkommen überteuert sind). Denn es kann nicht das Ziel sein, dass über die Jahre immer wieder dieselben systematischen Fehler zu einer Kodierrevision führen.


Eine Kodierrevision, die in der Art und dem Umfang also stark differieren kann, ist daher nicht nur in Phasen niedriger Liquidität und enger personeller Ressourcen sinnvoll, sondern auch zur nachhaltigen Verbesserung der Leistungsabrechnung. Aus den o. g. Gründen ist ein Vorgehen in zwei Schritten zu empfehlen: Zunächst eine kostengünstige Potenzialanalyse mittels einer Prüfsoftware und erst im zweiten Schritt der Einsatz eines ärztlichen Medizincontrollers.

 

(Quelle: ANDREE CONSULT GmbH)

 

 

 

ANDREE CONSULT bietet im Rahmen der Kodierrevision flexible und bedarfsgerechte Lösungen an. Interessierte Krankenhäuser erhalten zunächst eine Prüfung der Kodierung in Form eines sog. Quickchecks, der eine Analyse der Verweildauern und des ambulanten Potenzials mitumfasst. Danach können auffällige Fälle in Absprache mit dem hauseigenen Medizincontrolling komplett oder unterstützend anhand der Akten kontrolliert werden. Das Gleiche gilt für die Bewertung und ggf. Neuabrechnung. Die Kosten für Aufwand und Beratung bleiben dabei überschaubar.

 

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