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Überlegungen zur Aufrechnungserklärung durch Krankenhäuser


Vorbemerkung
Das MDK-Reformgesetz hat eine Fülle von Änderungen und Neuerungen gebracht, deren Wirkungen - ob gut oder schlecht - abzuwarten bleiben. Eine Neuerung, das Aufrechnungsverbot für Krankenkassen in § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V, hat schon wenige Tage nach dessen Inkrafttreten die Gemüter erhitzt und gibt Anlass zu diesem Beitrag. Es stellt sich die Frage, ob Krankenhäuser die Möglichkeit haben, ihrerseits mit Forderungen einer Krankenkasse aufzurechnen. Leider gibt es keine pauschale Antwort, so dass jeder Einzelfall rechtskundig zu prüfen ist.



Voraussetzungen der Aufrechnung
Das Bundessozialgericht (nachfolgend: BSG) hat zu den Voraussetzungen einer Aufrechnung durch die Krankenkassen in ständiger Rechtsprechung (vgl. statt vieler BSG, Urteil, vom 08.10.2019, Az. B 1 KR 2/19 R) ausgeführt:



„Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB).“



Voraussetzungen für eine Aufrechnung sind die Gegenseitigkeit und Gleichartigkeit zweier Forderungen (i.e. die Haupt- und die Gegenforderung), die Erfüllbarkeit der Hauptforderung sowie die Fälligkeit und Durchsetzbarkeit der Gegenforderung, der Aufrechnung darf kein Ausschluss entgegenstehen und die Aufrechnung muss gegenüber dem Aufrechnungsgegner wirksam erklärt worden sein.



Die Voraussetzung der Gegenseitigkeit ist in der Regel erfüllt, wenn die Parteien der Aufrechnung füreinander zugleich Schuldner und Gläubiger sind, die Voraussetzung der Gleichartigkeit ist in der Regel schon dann erfüllt, wenn sich Geldforderungen gegenüberstehen, eine Gleichartigkeit des Schuldgrundes ist beispielsweise nicht erforderlich.



Bei der Hauptforderung, die für eine wirksame Aufrechnung erfüllbar sein muss, handelt es sich um die Forderung des Aufrechnenden, in diesem Beitrag um eine Forderung des Krankenhauses. Die Hauptforderung ist erfüllbar, wenn der Schuldner (hier die Krankenkasse) leisten kann. Dies ist in der Regel nach Zugang der Abrechnung der Fall, es ist indes zu beachten, dass landesvertragliche Regelungen (e.g. Vereinbarungen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) Zahlungsfristen regeln können.



Bei der Gegenforderung, die für eine wirksame Aufrechnung fällig und durchsetzbar sein muss, handelt es sich um die Forderung des Aufrechnungsgegners, in diesem Beitrag um eine Forderung der Krankenkasse. Die Gegenforderung ist in der Regel fällig und durchsetzbar wenn der Gläubiger die Leistung verlangen und der Schuldner deren Erfüllung nicht verweigern kann. In diesem Beitrag bedeutet dies, dass der Krankenkasse ein Forderung gegen das Krankenhaus zustehen muss, die das Krankenhaus zu begleichen hat.



Fallbeispiel
Ein Krankenhaus rechnet gegenüber der Krankenkasse die Kosten der stationären Behandlung des A in Höhe von 4.000,00 EUR ab. Die Krankenkasse kürzt - aus welchen Gründen auch immer - die Rechnung um 1.000,00 EUR und zahlt nur 3.000,00 EUR an das Krankenhaus. In einem anderen Behandlungsfall, dem Behandlungsfall des Patienten B, hat die Krankenkasse einen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.000,00 EUR. Die Abrechnung der Behandlung des Patienten B war um 1.000,00 EUR zu hoch, die Rechnung ist ausgeglichen worden, jetzt besteht, nach Durchführung des MD-Verfahrens, Einigkeit, dass das Krankenhaus 1.000,00 EUR an die Krankenkasse zurückzahlen muss.



Die Differenz zwischen dem Rechnungsbetrag in Höhe von 4.000,00 EUR und dem tatsächlich gezahlten Betrag in Höhe von 3.000,00 EUR, also der Betrag in Höhe von 1.000,00 EUR stellt die erfüllbare Hauptforderung des Krankenhauses dar. Der vom Krankenhaus an die Krankenkasse zu erstattende Betrag in Höhe von 1.000,00 EUR aus der Behandlung des Patienten B ist eine unstreitige, mithin fällige und durchsetzbare Forderung der Krankenkasse und deren Gegenforderung. Die Forderungen sind gegenseitig, Krankenhaus und Krankenkasse sind jeweils Schuldnerin und Gläubigerin, und gleichartig, beide Forderungen sind Geldforderungen. Eine Aufrechnungserklärung ist also möglich.



Fazit
Eine pauschale Antwort auf die Frage nach der Aufrechnungsmöglichkeit eines Krankenhauses ist nicht möglich und jeder Einzelfall muss rechtskundig geprüft werden. Dennoch ist festzuhalten, dass dies grundsätzlich möglich ist. Ob dieser Weg im klinischen Alltag auch gangbar ist, ist auch immer eine strategische Entscheidung. Denn sicherlich wird die Aufrechnungen eine Reaktion der jeweiligen Krankenkassen auslösen.

 

 

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Heiner Fey

Consultant/Rechtsanwalt – Medizincontrolling/Erlössicherung
Geschäftsbereich Strategie und Sanierung

 

 

 

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