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Verdachtsdiagnose richtig kodiert?


Aktuelle Rechtsprechung zu den Voraussetzungen der Kodierung einer Verdachtsdiagnose

 

Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil, vom 15.10.2019, Az. L 11 KR 4112/18

 

 

Sachverhalt

Die Patientin, eine Versicherte der Beklagten, einer Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung, ist bei der Klägerin, einer Krankenhausträgerin, wegen eines Schlaganfalls zur stationären Aufnahme gekommen. Im Rahmen der Behandlung hat sich die Patientin übergeben müssen, ist abgesaugt und intubiert worden und hat, nach der Extubation, aufgefiebert. Unter der Verdachtsdiagnose einer Aspirationspneumonie ist die Patientin antibiotisch abgedeckt worden, eine nach Extubation gefertigte Röntgenaufnahme des Thorax hat keine Infiltrate gezeigt.

 

Die Beklagte hat unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, u.a. die Kodierung der erlösrelevanten Nebendiagnose J69.0 (Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes) gerügt und ihrerseits die Kodierung der Nebendiagnose A49.9 (bakterielle Infektion, nicht näher bezeichnet) im Wesentlichen mit der Begründung angesetzt, eine Pneumonie sei weder sicher nachgewiesen, noch sicher ausgeschlossen worden; dies obwohl nicht alle diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft worden seien.

 

Tragende Entscheidungsgründe des Landessozialgerichts Baden-Württemberg

In seiner Entscheidung darüber, ob die Aspirationspneumonie zutreffend als Verdachtsdiagnose kodiert worden ist, hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG BW) die DKR 2010 D008b herangezogen. Danach ist eine Verdachtsdiagnose im Sinne der Kodierrichtlinie die Diagnose, die am Ende eines stationären Aufenthalts weder sicher bestätigte noch sicher ausgeschlossen ist. Im Fall der Entlassung des Patienten nach Hause ist, wie hier, die Verdachtsdiagnose zu kodieren, wenn eine Behandlung eingeleitet worden ist und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren.

 

Hinsichtlich des Einwandes der Beklagten, es seien nicht alle diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft worden, hat das LSG BW vergleichsweise lapidar ausgeführt, der Wortlaut der DKR fordere keine erschöpfende Untersuchung. Das LSG BW hat die von der Klägerin getroffenen Feststellungen für die Verdachtsdiagnose einer Aspirationspneumonie zu Recht genügen lassen.

 

Bewertung und Handlungsempfehlung:

Die praxisnahe Entscheidung ist nicht zu beanstanden. Die Entscheidung bestätigt, dass auch hinsichtlich einer Verdachtsdiagnose grundsätzlich ein angemessener diagnostischer Aufwand betrieben (und hinreichend dokumentiert!) werden muss. Sie zeigt zugleich, dass kein überzogener Aufwand betrieben werden muss, es ist „nur“ die erforderliche, nicht indes jede denkbare Diagnostik durchzuführen.

 

 

 

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Heiner Fey

 

Consultant/Rechtsanwalt – Medizincontrolling/Erlössicherung

Geschäftsbereich Strategie und Sanierung

 

 

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