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Vergütungsanspruch bei Notfallbehandlung


Kein „Freibrief“ für die Abrechnung von stationären Leistungen

Bundessozialgericht, Urteil, vom 19.11.2019, Az. B 1 KR 13/19 R

Sachverhalt
Die Klägerin, eine bayerische Krankenhausträgerin, hat einen Versicherten der Beklagten pneumologisch behandelt. Obwohl der Sozialdienst der Klägerin frühzeitig vor Ende der stationären Behandlung eine Anschlussheilbehandlung bei der Beklagten beantragt hat – eine Weiterbehandlung in einer ärztlich geleiteten, stationären Einrichtung war medizinisch zwingend erforderlich –, konnte die Verlegung in die Reha-Einrichtung erst zehn Tage nach dem Überschreiten der oberen Grenzverweildauer erfolgen. Die Gründe für die späte Verlegung hat die Klägerin nicht zu vertreten.

 

Tragende Entscheidungsgründe des Bundessozialgerichts
Die Beklagte hat nach den Feststellungen des Bundessozialgerichts (BSG) die Zuschläge für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer zu zahlen. Das BSG stützte seine Entscheidung auf die Rechtsgrundsätze der Notfallbehandlung, nach denen nicht zugelassene Krankenhäuser, die einen gesetzlich Versicherten versorgen, für die Dauer der Behandlung einen Vergütungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung haben.

Im vom BSG letztinstanzlich entschiedenen Rechtsstreit bedeutet die Anwendung der Rechtsgrundsätze der Notfallbehandlung, dass die Klägerin, die nicht für die Erbringung von Rehabilitationsleistungen zugelassen ist, die von ihr tatsächlich erbrachten Krankenhausleistungen, die anderweitig nicht zeitgerecht von einem zugelassenen Leistungsträger erbracht werden konnten, gegenüber der Beklagten, die zugleich Trägerin der Rehabilitationsleistungen ist, abrechnen kann. Hinsichtlich des Vergütungsanspruchs hat das Bundessozialgericht im Wesentlichen entschieden, dass sich dieser nach den Sätzen der Krankenhausvergütung richtet.

 

Bewertung und Handlungsempfehlung
Die Entscheidung ist folgerichtig und zu begrüßen. Sie stellt aber keinen „Freibrief“ für die Abrechnung von stationären Leistungen für auf einen Reha-Platz wartende Patienten dar.

Praktische Bedeutung dürfte die Entscheidung ohnehin nur in solchen – durchaus praxisrelevanten – Fällen entfalten, in denen Patienten, die auf einen Reha-Platz warten, die obere Grenzverweildauer überschreiten. Weitere sich aus den Grundsätzen der Notfallbehandlung ergebende Bedingung ist, dass die Weiterführung der Behandlung in einer ärztlich geleiteten, stationären Einrichtung zwingend erforderlich ist. Das bedeutet, dass immer, wenn die Überbrückung der Wartezeit in einer anderen Versorgungsform, die nicht das Erfordernis einer ärztlich geleiteten, stationären Einrichtung erfüllen (e.g. Kurzzeitpflege, häusliche Krankenpflege), möglich ist, eine Vergütung nach den Grundsätzen der Notfallbehandlung ausscheidet.


Für den klinischen Alltag bedeutet dies, dass eine lückenlose Dokumentation der fortbestehenden, stationären Behandlungsbedürftigkeit und der frühestmöglichen Bemühungen um einen Reha-Platz hinreichend dokumentiert ist. Unabhängig davon, dass die Zuschläge für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in der Regel kaum kostendeckend sind, ist jedenfalls zu empfehlen, die Anschlussheilbehandlung frühestmöglich zu organisieren, um im Abrechnungsstreit den Einwand zu vermeiden, das Krankenhaus habe pflichtwidrig nicht alles Erforderliche veranlasst, um eine wirtschaftliche Weiterversorgung sicherzustellen.

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